A GASTROOESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG ÉS AZ ALVÁS ALATTI LÉGZÉSZAVAROK

 

 

 

Az alvás összetett folyamat, mely az ébrenléthez képest eltérő agyi tevékenységet mutat. Korántsem az a passzív állapot, mint annak akárcsak néhány évtizede hittük. Megfelelő időtartama, felépítettsége vigilanciánk, koncentrációképességünk, kiegyensúlyozott érzelmi életünk és a külső-belső világunk kihívásaira való válaszadási képességünk alapja. Az alvás két alap állapota, a  NREM  és a REM fázis más-más  idegrendszeri funkciók szempontjából fontos elemei az alvásnak. Bonyolult elrendeződésük, megfelelő időtartamuk és arányuk nemcsak memóriánk, hanem mindennapi hangulatunk, „jó közérzetünk”, vagyis a megfelelő vegetatív, cognitív és intellektuális működésünk meghatározója is. A légzés szintén összetett idegrendszeri szabályozási mechanizmusok révén felépített folyamat, mely nappal corticalis irányítás alatt áll és részben perifériás kemoreceptorok, részben mechanoreceptorokon keresztül jut érvényre. Ébrenléti állapotban a leghétköznapibb tevékenységeink (evés, beszéd, nevetés, terhelés stb.) a légzésszabályozás folyamatos alkalmazkodását igényli. Egészséges alvás alatt elsősorban a corticalis szabályozás kiesésével a légzésszabályozás működése olyan állapotba kerül, hogy a változásokra való alarm képessége általánosan gyengül. Ez azt jelenti, hogy például a légutakat érintő irritációra a szervezet a légzőrendszer nem azonnali köhögési reakcióval, hanem először az alvás mélység felületesebbé válásával azaz mikroébredéssel pl. arousallal reagál és csak ezután egy már felületesebb, szendergésszerű állapotban alakul ki köhögés vagy a légzésminta megváltozása. A légutak neuromuscularis szabályozása is alcsonyabb szinten működik, aminek következtében a felső légút a pharyngealis szakaszon az ébrenlétihez képest szűkebbé válik. Ez bizonyos alkati tényezők (pl. obesitas, vagy rövid vaskos nyak) esetén olyan mértékű lehet, hogy a kezdetben a légvétel hangosabbá válik, majd még fokozottabb szűkület esetén horkolás lép fel. Amennyiben a felső légút teljes elzáródása is tapasztalható alvás alatt ismétlődően akkor obstruktív alvási apnoeról (OSA) beszélünk.

Az OSA-ban óránként több mint 10 alkalommal következik be apnoe vagy hypopnoe, amelyek során a mellkasi izomzat és a diaphragam deszinkronizált, eredménytelen mozgása tapasztalható. Ezt az desaturatio, majd arousal követi, hogy egy mély légvétellel a kompenzálódjék az apnoe során kialakuló hypoxia és hypercapnia. A folyamat során igen jelentős intrathoracalis nyomásingadozás detektálható. Ilyenkor a gyomor tartalom pulzálva áramlik vissza a nyelőcsőbe. Független annak pH tartamától a nyomásváltozásoknak megfelelően refluxatum hosszabb-rövidebb időt az éjszaka a nyelőcső területére kerül, ami miatt tartós fennállás esetén erozív oesophagitis alakul ki. Ezt a folyamatot erősítheti, hogy az egyes apnoek alkalmával hatalmas erő nehezedik a cardiát (lower oesophageal sphincter-LES) a diaphragmával összekötő  ligamentum phrenooesophagealisra. A kórkép tartós fennállása esetén a gyakori terhelés következtében a ligamentum rostjainak szerkezete sérül cardia insuffitientiat okozva. Ebben a fázisban a betegek nemcsak éjszaka, de nappal is tapasztalhatnak típusos reflux tüneteket és eseményeket. GERD-ben szenvedő betegek supraoesophagealis tünetei, amint az köztudott igen sokrétűek. Köhögést, rekedtséget, glomus érzést, asthmás panaszokat és anginás jellegű fájdalmat is megfigyelhetünk sokszor a tipikus reflux tünetek (gyomoégés, puffadás stb.) megjelenése nélkül is. Ennek kialakulásához az vezet, hogy a nyelőcső felett elhelyezkedő, elsősorban légúti szövetek lényegesen érzékenyebbek a refluxatum, savi vegyhatására, mint maga az oesophagus, így könnyen kialakulhat olyan helyzet (persze egyéni érzékenységtől függően), hogy hamarabb alakul supraoesophagealis károsodás, mint endoscoposan detektálható oesophagitis. Gyakran előfordul, hogy a refluxatum a pharyngealis régiót elérve inflammatiot okoz. Ez olyan jelentős szűkületet okozhat, hogy alvás közben az ébrenlétihez képest relaxált izomzat mellett a levegő áramlása turbulenssé válik és bizarr hangjelenséggel vs. horkolás formájában jut be a tüdőbe. Míg az OSA esetén a kialakuló GERD hosszútávú szövődményként értékelhető a horkolás (természetesen számos egyéb anatómiai ok mellett) a GERD egyik extraoesophagealis formájaként írható le. Mindkét esetben azonban nagy dózisú 2 hónapos PPI kezelés mellett kiváló jó hatásfokú javulást lehet elérni. Némileg eltérő az éjszakai pánik apnoe patomechanizmusa. Ilyenkor a beteg arról panaszkodik, hogy alvásból arra ébred, hogy számára hosszúnak tűnő, ijesztő percekig tartó próbálkozás ellenére nem kap levegőt. E jelenség hátterében az un. kemolaryngealis reflex állhat. Ennek lényege, hogy bizonyos pH érték alatt laryngealis izomzat görcse lép fel egy apnoet indukálva. E jelenség természetesen körültekintő kivizsgálást kíván, de nem követünk el nagyobb hibát PPI teszt bevezetésével vagy amennyiben nagyon alkalmi jelenségről van szó pH mérés vagy gastroscopia indikálásával.

Összefoglalva tehát az alvás alatti légzészavarok során a GERD szövődményként és okozóként egyaránt jelen lehet, bonyolult diagnosztikai és terápiás helyzetet előidézve. Ebből pedig az a következtetés vonható le, hogy GERD gyanús beteg vizsgálata során érdemes rákérdezni alvásszokásaira. A reflux eseményekre való rövid ébredések (motoros nyugtalanság) ugyanis szétzilálják az alvást, már azelőtt mielőtt ez a betegben tudatosulna. Csökken ugyanis a kielégítő a pihenéshez szükséges mély NREM és REM alvás mennyisége a felületesebb alvásfázisok javára, ami rossz közérzethez, az életminőség romlásához vezet. Az insomina és esetleges hypersomnia egyrészről, a horkolás, az OSA és a pánikkal átélt apnoe másrészről csupán végpontok ebben a folyamatban. Betegeinknél mindezek a tünetek, panaszok és kórképek a legváltozatosabb kombinációban és súlyosságban jelentkezhetnek, ami miatt a kivizsgálásukat és kezelésüket egyaránt a lehetőségekhez képest a leginkább személyre szólóan kell végeznünk.  

 

Vissza